Viernes, 25 de noviembre de 2005

Por Carmen G?mez Lav?n, Psiquiatra. Servicio Navarro de Salud Jes?s Manuel Hermoso de Mendoza, M?dico de empresa. Cl?nica Universitaria de Navarra Ricardo Zapata Garc?a, Psiquiatra. Cl?nica Universitaria de Navarra

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Resumen


Con objeto de asignar categor?a diagn?stica al s?ndrome postaborto (SPA) se estudian ?mediante historia cl?nica vivencial y exploraci?n psicopatol?gica estandarizada- diez pacientes con dicho s?ndrome, se realiza el diagn?stico seg?n criterios DSM-IV y CDI-10 y se analizan cualitativamente los s?ntomas m?s significativos. Se comprueba que, aunque los s?ntomas del SPA coinciden en general con los de los diversos trastornos psicopatol?gicos adaptativos, en los diez casos de SPA estudiados se cumplen los criterios diagn?sticos de trastorno postraum?tico. Adem?s, las pacientes con SPA presentan, algunos s?ntomas de especial inter?s cualitativo como reiterados y persistentes sue?os y pesadillas relacionados con el aborto, intensos sentimientos de culpa y la ?necesidad de reparar?. Se concluye que el SPA debe considerarse un tipo m?s de estr?s postraum?tico, aunque con caracter?sticas propias muy relevantes a la hora de la comprensi?n vivencial del paciente y de la intervenci?n psicoter?pica.


Introducci?n


Uno de los problemas de mayor actualidad, hoy en d?a, es el constituido por el aborto provocado, tambi?n conocido como aborto intencionado o ?voluntario?. Se trata de un complej?simo tema que a?ade a su vertiente estrictamente m?dica, otras de car?cter jur?dico, moral, sociol?gico, religioso, demogr?fico, etc.
A pesar de que pocos asuntos m?dicos tienen tan fuertes implicaciones sociol?gicas, pol?ticas, culturales, morales, etc., como el aborto, son innumerables las dificultades para valorar adecuadamente los efectos psicopatol?gicos, entre otras cosas porque: 1) no es f?cil la elaboraci?n estad?stica de los datos; 2) apenas existen valoraciones m?dicas sistem?ticas de las pacientes tras el aborto; 3) generalmente las mujeres que han abortado no suelen ser propicias a seguir relacion?ndose con el m?dico que les realiz? el aborto, ni a querer hablar de ello.

Con todo, despu?s de a?os de subestimar y de negar los efectos psicopatol?gicos del aborto, la sociedad cient?fica, ante la evidencia de una variedad de trastornos, comienza ahora a admitir la existencia de secuelas tras abortos voluntarios. As?, incluso ?Paternidad planificada? ?que como es sabido es la mayor prooveedora de abortos de EE.UU.- ha confirmado la incidencia del s?ndrome postaborto; y diversas organizaciones abortistas han desarrollado sus propios programas para responder a dicho trastorno como una necesidad real (bien es cierto que intentan demostrar que el trauma estar?a creado por las protestas de los pro-Vida y, en general, de los que se oponen al aborto).

En uno de los estudios m?s recientes (1), realizado por un equipo de investigadores, la Dra. Brenda Mayor, se?ala un total de 500.000 mujeres con SPA entre los 40 millones que se practicaron el aborto en EE.UU. desde 1972; concluyendo que, aunque en el conjunto, el porcentaje s?lo suponga un 1?4 %, merec?a la pena prestar atenci?n a ese medio mill?n de mujeres que han padecido el trastorno. En dicho estudio, la Dra. Ham Sderberger se?ala que muchas mujeres de la muestra seleccionada no quisieron participar ?por el sentimiento de culpa y los remordimientos que les embargaban? y que su respuesta era siempre la misma: ?No quiero hablar de esto, s?lo quiero olvidar?. A pesar de ello, los resultados muestran que el 60 % de la muestra -854 mujeres- presentaban un problema emocional tras el aborto, algunas en grado muy severo.

En definitiva, se puede afirmar (2) que toda mujer que aborta, incluso en abortos debidos a causas naturales, queda profundamente afectada, aunque no quiera o no pueda reconocerlo; y que en el aborto provocado, como respuesta natural de defensa ante el acontecimiento estresante, se produce una reacci?n de ansiedad y depresi?n. Dicha reacci?n suele acompa?arse de un sentimiento de culpa y del correspondiente proceso de duelo.
Por supuesto que, en la paciente que aborta intencionadamente, tanto los sentimientos de culpa (3) como el proceso del duelo postaborto (4) van a estar modulados por influencias culturales, por las caracter?sticas de su personalidad y por la problem?tica previa de la persona.

As?, como ante cualquier otro acontecimiento estresante de p?rdida, pueden darse desde una ausencia psicop?tica del sentimiento de culpa, hasta sentimientos patol?gicos de culpa de tipo delirante o afectivo que complican el proceso de duelo; proceso que, en principio, puede seguir desde un desarrollo normal hasta cualquiera de las posibles desviaciones patol?gicas del mismo: ausencia de duelo, cronificaci?n del proceso de duelo y reacciones de hiperactividad compulsiva. (5)


Clasificaci?n diagn?stica del s?ndrome postaborto


Tanto la falta de estudios epidemiol?gicos sobre el s?ndrome postaborto como las dificultades para su definitiva aceptaci?n por parte de la comunidad cientifica, parecen ser debidas, adem?s de a determinados intereses ideol?gicos, a la falta de una categorizaci?n diagn?stica del s?ndrome que permita su incorporaci?n por derecho propio a las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales, por las que se rigen actualmente la pr?ctica cl?nica y la investigaci?n cient?fica.

En este sentido, es evidente que el s?ndrome postaborto se encuadra entre los trastornos originados por un acontecimiento vital importante (tabla 1), y que en principio, dicho acontecimiento estresante podr?a ser experimentado por la paciente como un ?estr?s psicosocial identificable, sino como un estres traum?tico, excepcional (f?sico o psicol?gico que cumple con los criterios diagnosticos de la DSM-IV y CIE-10 de Trastornos por Estr?s Postraum?tico, en cuyo caso el s?ndrome se incluir?a entre las reacciones a estr?s grave.


Tabla 1

As? mismo, si analizamos las dos variables (tiempo de latencia y duraci?n de los s?ntomas) sobre las que se basan las diferencias entre las reacciones a estr?s grave, obtenemos, como se refleja en la tabla 2, las posibles caracterizaciones del s?ndrome postaborto como reacci?n ante el acontecimiento traum?tico del aborto: Como un trastorno por estr?s agudo y como un trastorno postraum?tico.

Tabla 2

Objetivos y m?todos

Con estos presupuestos, y convencidos de que, como en cualquier otro trastorno, la realizaci?n de un acertado diagn?stico psicopatol?gico y vivencial, es paso imprescindible para la aplicaci?n de medidas terap?uticas espec?ficas y eficaces, decidimos estudiar una muestra de pacientes con s?ndrome postaborto, aplic?ndoles los criterios diagn?sticos correspondientes al apartado F43 (Reacciones a estr?s grave y trastornos de adaptaci?n) de la DCI-10 y a los apartados F43.0 (Trastorno por estr?s agudo) y F43.1 (Trastorno por estr?s postraum?tico) de la DSM-IV.

As?, tras realizar una historia cl?nica vivencial y una exploraci?n psicopatol?gica estandarizada (8) a diez pacientes con un diagn?stico cl?nico de s?ndrome postaborto, se les aplicaron ?nicamente (ya que todas las pacientes hab?an experimentado el acontecimiento estresante como excepcional y que la duraci?n de los s?ntomas era superior a las 4 semanas) los criterios diagn?sticos del trastorno por estr?s postraum?tico, y se analizaron cualitativamente los s?ntomas m?s significativos.

Resultados


Las caracter?sticas de la muestra se recogen en las tablas 3 y 4 y en los res?menes de las historias vivenciales de las pacientes. En las tablas 5 y 6, se exponen, respectivamente, los criterios diagn?sticos DSM-IV y DCI-10 que cumpl?an las pacientes; y, en la tabla 7 se rese?an algunos s?ntomas espec?ficos y frecuentes, no recogidos por los criterios de las clasificaciones internacionales.

Tabla 3

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Resumen de las historias vivenciales de las pacientes

1. I.M.C. 30 a?os
Hace 3 a?os, con un embarazo de m?s de tres meses, forzada por el novio, se hizo un aborto en una cl?nica privada de Zaragoza.
Viene a consulta con un cuadro caracterizado por insomnio, gran angustia, lloros, y, sobre todo, un gran sentimiento de culpa y una obsesi?n constante que gira alrededor de la idea: ?he matado a mi hijo?, ?me siento mala?, ??c?mo ser?a la carita de mi hijo??.
Sue?a muchas veces con ese episodio y se despierta sobresaltada.
Ha llegado a denunciar al exnovio por haberla obligado a abortar.
Evita desde entonces cualquier cosa que le recuerde al hijo que hubiera tenido: silletas, chupetes, etc.

2. E.M.P.J. 37 a?os
Ha hecho 3 abortos. Los dos primeros abortos los hizo en parte forzada; el ?ltimo lo realiz? hace 5 meses y fue por decisi?n propia.
Muestra un gran sentimiento de culpa: ?pienso que Dios me ha castigado?.
Presenta decaimiento, tristeza, insomnio, inapetencia, sue?os ?horribles?, dolores de cabeza, ideas de suicidio, etc.
Dice tener una gran carga de conciencia desde que realiz? el ?ltimo y quiere reparar...
Pesadillas en relaci?n con el aborto.
Problemas de sexualidad. Incremento en el uso de alcohol y otros t?xicos.

3. R.G.M. 29 a?os
Qued? embarazada de su primer novio a los 18 a?os y decidi? abortar por decisi?n propia.
Aunque despu?s ha tenido varias relaciones, dice que aquello le marc? y que siente un gran sentimiento de culpa: ?hoy no lo hubiera hecho?.
Tiene sue?os y pesadillas repetitivos en los que ve ?al ni?o muerto rodeado de sangre?.
Presenta tambi?n una gran labilidad afectiva, muchos altibajos del estado de ?nimo, dificultades de adaptaci?n a su pareja y trastornos de su conducta alimentaria (crisis b?limicas que alternan con restricciones anor?ticas.

4. E.C.M. 65 a?os
Hace 12 a?os indujo a su hija a hacerse un aborto y no se lo puede ?quitar de la cabeza?
Llora mucho y dice que tiene un gran insomnio y cuando duerme tiene muchas pesadillas. Cree que Dios la est? castigando por ese problema. No se concentra. Sue?a mucho con ni?os. ?Iba con un ni?o envuelto, se escapa y lo pilla un coche?. Se despierta sobresaltada.
Desde que ocurri? esto ?aborrezco el sexo?. Su marido no sabe nada de lo ocurrido pues ella piensa que, de haberlo sabido, nunca la hubiera perdonado.

5. S.P.D.Z. 33 a?os
Ha convivido con distintos hombres, tanto en Colombia como en Espa?a.
Con el primero que ?era drogadicto? estuvo desde los 16 a?os. La maltrataba constantemente y en una ocasi?n en que la tir? por la escalera perdi? al hijo del que estaba embarazada hac?a cinco meses. Hizo por entonces varios intentos de suicidio.
Despu?s conoci? a otro hombre que, tras quedar embarazada la presion? para que abortara. El aborto se le practic? en Bilbao.
Desde entonces se encuentra ?muy mal?, con mucha angustia y decaimiento. Duerme mal, con continuas pesadillas. Tiene un gran sentimiento de culpa y llora en todas las entrevistas. Ha intentado quitarse la vida en varias ocasiones.
Presenta antecedentes psiqui?tricos tanto por parte del padre como de la madre.
Familiarmente educada en valores religiosos, quiere confesarse aunque teme porque piensa que Dios no la puede perdonar.

6. A.I.E.Z. 39 a?os
Se ha practicado dos abortos. El primero fue en Madrid, hace 15 a?os, forzada por su pareja y ayudada por sus amigos.
Desde entonces tiene muchos sue?os y pesadillas.
El segundo aborto fue hace 3 a?os. Han aumentado los sue?os y pesadillas y se pregunta continuamente como ser?a su hijo.
Adem?s presenta frigidez y un sentimiento muy fuerte de culpabilidad.
Aunque su padre muri? sin saber ?lo de los abortos?, ella le ha escrito una carta al difunto pidi?ndole perd?n por lo que hizo.

7. J.G.E. 42 a?os
Hace un a?o y medio qued? embarazada y a las 20 semanas le dijeron, tras una amniocentesis, que el feto ten?a una alteraci?n cong?nita recomend?ndole abortar. As? lo hizo y desde entonces tiene una gran tristeza, tendencia al llanto, ansiedad, anhedonia, insomnio, pesadillas, inapetencia, etc.
Aunque quiere pensar que era lo indicado, le ha quedado una sensaci?n fuerte de inquietud y ansiedad: ?es algo que no olvidar? jam?s?.
Tiene otro hijo de 4 a?os y medio.
Experiment? bastante mejor?a con el tratamiento antidepresivo.

8. M.C. 33 a?os
Aunque tiene 4 hijos, al quedar embarazada del 5? y encontrarse ?muy sola? (el marido es marino) decidi? abortar. Se practic? el aborto hace tres a?os. El marido nunca lo ha sabido.
Desde entonces llora con facilidad, est? muy iritable y no tiene ganas de relacionarse con nadie.
Presenta trastornos en la esfera sexual.
Afirma que el aborto le ha traumatizado mucho y le pesa y se arrepiente de lo que hizo.

9. S.A.U. 37 a?os
Desde que le practicaron un aborto hace 2 a?os, refiere que est? trumatizada y que ha cambiado su vida.
Presionada por un psic?logo y u amigo, se hizo el aborto y ?fue tan traum?tico que parece que lo estoy viviendo todos los d?as?.
Tiene muchos sue?os y pesadillas y tiene dificultades para concentrarse en los estudios.
Presenta, adem?s, un gran sentimiento de p?rdida (?te sientes como mutilada?), gran tristeza, decaimiento y falta de ilusi?n. Siente ganas de hacerse da?o y est? muy irritable con los dem?s.
Procede de un ambiente muy religioso y se ha confesado varias veces pero sigue muy culpabilizada psicologicamente.

10. B.E.A.M. 30 a?os
Hace un a?o se hizo practicar un aborto en Londres. Desde entonces presenta mucha angustia y un sentimiento muy profundo de culpabilidad, entremezclado todo ello con un cuadro paranoide de varios a?os de evoluci?n.
Cree que hay mucha gente que habla de ella y que comenta lo que ocurri? en Londres, reaccionando frecuentemente con agresividad hacia todos los que cree que hablan de ella.
Fue sometida a un psicoan?lisis en el 90, a pesar de lo cual el delirio se ha hecho m?s intenso y cr?nico.

Tabla 5 (pulsar para ampliar)

Tabla 6 (pulsar para ampliar)




Discusi?n y conclusiones


Es verdad que se necesita hacer con urgencia estudios epidemiologicos solidos, pero de momento no los hay, y hemos de basarnos en casos concretos, que por otra parte son muy significativos y siguen siendo una aportaci?n psiquiatrica valida.
No podemos olvidar que la ense?anza tradicional de la psiquiatria no se hizo por medio de estudios controlados en muestras de varios cientos de sujetos, ni con desviaciones estandar estad?sticamente significativas, Sigumnd Freud, Eric Erikson, Victor Frankl, Jane Piaget, Rober Cole... mas que ofrecernos estad?sticas nos hablaron de personas singulares pero estudiadas en profundidad, y es a partir de estos estudios detallados de casos como llegamos a un conocimiento mas profundo del hombre y de su patolog?a.

Por tanto se trata de un estudio descriptivo de casos que puede ser muy util para generar hip?tesis de trabajo.

El perfil del grupo de pacientes con SPA elegido puede considerarse bastante representativo de los casos que se atienden en las consultas de nuestro ?mbito sociocultural.

Seis de las diez mujeres son navarras, con una edad media de 32.4 a?os y poca formaci?n. La mayor?a son solteras y todas cat?licas aunque s?lo la mitad practican. Para todas ellas el aborto, realizado entre los 2 y los 4 meses de gestaci?n, ha supuesto un estr?s grave, con s?ntomas que se iniciaron inmediatamente despu?s del aborto o hasta transcurridos 6 meses del mismo, y que han persistido durante meses y a?os.

De la historia vivencial destacan, por su significaci?n diagn?stica y terap?utica, los reiterados y persistentes sue?os y pesadillas relacionados con el aborto, los intensos sentimientos de culpa y la ?necesidad de reparar? que presentan pr?cticamente todas las pacientes del estudio y que podr?an ser considerados como s?ntomas patognom?nicos.

Los sue?os y pesadillas, adem?s de expresar la intensidad del conflicto que sufren las pacientes, constituyen, en muchas ocasiones, el s?ntoma que hace pensar, durante la anamnesis, en la existencia de un posible antecedente traum?tico de aborto provocado, orientando el diagn?stico de los s?ntomas, que, sin dicho antecedente, pasar?an en la actualidad como inespec?ficos o podr?an ser categorizados como otros trastornos.

En cuanto a los intensos sentimientos de culpa y a la necesidad de reparar comprobamos, como refieren otros autores (8), que para una adecuada elaboraci?n del duelo las pacientes necesitan reconocer y aceptar su ?culpa?, y experimentar la liberaci?n mediante la vivencia de sentimientos de perd?n. Y de alguna forma compensar su ?deuda? y sus deseos de ?reparar? el error cometido mediante la promocion de actitudes interpersonales de car?cter solidario.. Si es posible es aconsejable la realizaci?n de algun tipo de labor voluntaria pro-vida.
En conclusi?n podemos afirmar que:

1. Las diez mujeres del estudio con s?ntomas t?picos del s?ndrome postaborto hab?an experimentado el acontecimiento estresante como traum?tico y catastr?fico.

2. Todas ellas cumplieron criterios diagn?sticos DSM-IV y CIE-10 de Trastorno de estr?s post-traum?tico.

3. Los sue?os y pesadillas relacionados con el aborto constituyen un s?ntoma que orienta la anamnesis y ayuda muchas veces a configurar el diagn?stico.

4. Entre otros s?ntomas frecuentes, no recogidos por los criterios diagn?sticos del TEP, destacaban, por sus implicaciones para la terapia, el ?sentimiento de culpa? y la ?necesidad de reparar?.

5. Las pacientes experimentaron mejor?a (adem?s de con el correspondiente tratamiento psicofarmacol?gico) con un abordaje psicoter?pico cognitivo-conductual basado en la elaboraci?n del duelo.

6. En la elaboraci?n del duelo se prest? especial atenci?n a: a) la resoluci?n del ?sentimiento de culpa? mediante la aceptaci?n de la propia responsabilidad, y la vivenciaci?n psicol?gica (y religiosa en su caso) del arrepentimiento y del perd?n; y b) la satisfacci?n de la ?necesidad de reparar?, mediante la promoci?n de actitudes interpersonales de entrega solidaria en su ?mbito sociofamiliar (y tambi?n, en la medida de lo posible, mediante la realizaci?n de alg?n tipo de labor voluntaria pro-vida).

7. Nos parece imprescindible dar entidad propia al SPA mediante su inclusi?n en las clasificaciones internacionales como un trastorno de adaptaci?n y, en concreto como un trastorno de estr?s postraum?tico, aunque con ciertos s?ntomas propios muy relevantes a la hora de la comprensi?n vivencial del paciente y de la intervenci?n psicoter?pica.

8. Son necesarios y urgentes estudios serios ?libres de sesgos ideol?gicos- que arrojen luz sobre la verdadera incidencia y la prevalencia real del s?ndrome postaborto en nuestra poblaci?n, para que se puedan proveer los recursos necesarios y establecer los programas de prevenci?n y cuidados de las mujeres afectadas y de sus familias.

Bibliograf?a

(1) Sderberger H, et al. ?500 mil v?ctimas del s?ndrome Post-aborto en EE.UU.? Archives of General Psychiatry, Agosto 2000.
(2) Mahe V, et al. ?Post-abortion man?a? British Journal of Psychiatry, Octubre 1999.
(3) P?rez Dom?nguez G, Mart?n-Santos R, Bulbena A, Berrios GE. ?Sentimiento de culpa?. En Bulbena A, Berrios GE, Fern?ndez de Larrinoa P (eds.) Medici?n cl?nica en psiquiatr?a y psicolog?a, Barcelona, Masson, 2000, pp 179-183.
(4) Nav?o M, Leira M, Quintero FJ. ?El duelo?. En Chinchilla A (coord.) Manual de urgencias psiqui?tricas, Barcelona, Masson, 2003, pp 461-467.
(5) Tiz?n J. ?El duelo y las experiencias de p?rdida?. En V?zquez-Barquero JL (ed.) Psiquiatr?a en atenci?n Primaria, Madrid, Aula M?dica, 1998, pp 519-540.
(6) OMS. CIE 10 Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagn?sticos de investigaci?n, Madrid, Ed. Meditor, 1993.
(7) APA. DSM-IV Manual diagn?stico y estad?stico de los trastornos mentales, Barcelona, Ed. Masson, 2002.
(8) L?pez-Ibor JJ. El sistema AMDP (Manual para la documentaci?n de los hallazgos spiqui?tricos de la Asociaci?n para la Metodolog?a y Documentaci?n en Psiquiatr?a), Madrid, Ed. Garsi, 1980.



Adopcion Espiritual
Publicado por Galsuinda @ 23:57
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