S?bado, 10 de febrero de 2007





Antonio Pardo
Catedr?tico de la las Facultades de Medicina, Ciencias y Farmacia de la Universidad de Navarra

La fecundaci?n in vitro (FIV) con transferencia de embriones ha llegado a considerarse, en estos ?ltimos tiempos, una t?cnica m?s de las que dispone la Medicina para el tratamiento de la infertilidad matrimonial. Los medios de comunicaci?n siguen recogiendo casos extremos de su aplicaci?n: mujeres que a los 60 a?os gestan gemelos, selecci?n del color de la piel o del sexo del hijo, etc. Paralelamente, no ha cesado la discusi?n ?tica ni sobre estas aplicaciones extremas ni sobre la aplicaci?n socialmente admitida. Se exponen aqu? algunas reflexiones ?ticas sobre la FIV. Pero, antes de entrar en ellas, es necesario conocer qu? estamos intentado juzgar. Por ello, conviene explicar la t?cnica de la FIV, tal como se practica habitualmente.

1. La t?cnica.

a) Descripci?n.

La FIV con transferencia de embri?n era una t?cnica conocida desde tiempo atr?s en Veterinaria. Se introdujo en Medicina para tratar la esterilidad debida a la obstrucci?n de las trompas de Falopio, por la que no pueden entrar en contacto el ?vulo y los espermatozoides. La soluci?n que se plante? fue esquivar el obst?culo (el conducto obstruido), tomando el ?vulo directamente del ovario, a un lado de la obstrucci?n, fecund?ndolo artificialmente en el laboratorio, y depositando el embri?n reci?n formado al otro lado. De este modo se podr?a proporcionar un hijo a las mujeres con obliteraci?n tub?rica.

Posteriormente, las indicaciones de esta t?cnica se han extendido al tratamiento de esterilidades de causa desconocida, de esterilidad en parejas que no poseen ?vulos o espermatozoides normales (mediante gametos provenientes de donantes), e incluso de casos en que ella no puede quedar embarazada (mediante el empleo de madres de alquiler).

Se suele emplear el procedimiento siguiente: En primer lugar, tras una selecci?n de las parejas que desean someterse a la t?cnica, y tras rechazar las que tienen muy pocas probabilidades de ?xito, se procede a la estimulaci?n hormonal de los ovarios de la mujer; ?sta, en lugar de producir un ?vulo maduro ese mes, produce varios. Normalmente, se obtienen entre 4 y 10 ?vulos, que se extraen de la mujer por medio de una punci?n controlada por ecograf?a, siempre molesta y no absolutamente libre de peligros.

A continuaci?n, se consigue semen del marido (casi siempre por masturbaci?n), y se trata para que adquiera capacidad fecundante. Se fecundan despu?s todos los ?vulos obtenidos pues, mientras que ?stos son dif?ciles de conservar, los embriones j?venes se pueden congelar y conservar a muy baja temperatura. Luego, estos embriones se observan al microscopio; los que muestran un aspecto anormal (divisiones irregulares o inexistentes, blast?meros da?ados, etc.) son destruidos. De los de mejor apariencia se toman tres, que se transfieren al ?tero de la mujer mediante una c?nula especial, con la esperanza de que se implanten en la cavidad uterina y suceda as? el deseado embarazo. Los dem?s (los llamados ?embriones sobrantes?) se guardan congelados en espera de empleo ulterior.

Se transfieren tres embriones porque las posibilidades de embarazo aumentan con el n?mero de embriones transferidos. Sin embargo, no se transfieren m?s de tres para evitar los riesgos de un embarazo de alta gemelaridad, con el riesgo de un parto prematuro, y el peligro de que la t?cnica no consiga su objetivo: un hijo vivo para la pareja. Actualmente existe un consenso general de no transferir m?s de tres embriones.

b) Resultados

Son pocas, relativamente, las transferencias que se siguen de un embarazo que llegue a t?rmino. Las estad?sticas m?s favorables afirman que s?lo el 45% de las parejas terminan con un hijo en casa, siempre que cada pareja candidata acepte someterse a cinco transferencias de embriones. Este resultado ?ptimo, publicado por el centro ?estrella? mundial, se da en mujeres j?venes (20 a 34 a?os), y disminuye con la edad: es s?lo del 28,9% si tienen de 35 a 39 a?os, y cae al 14,4% para las mayores de 40 (1). Otras estad?sticas dan cifras medias de 18,7% de embarazos (s?lo llegar?n a t?rmino el 75% aproximadamente), lo que supone un leve aumento desde el 15% de mediados de los ochenta (2) . Como se puede comprobar, el rendimiento de la t?cnica es exiguo: para obtener un ni?o, es necesario, en el caso ?ptimo, haber empleado una media de 24 embriones: para cada ni?o nacido, en los matrimonios sin ?xito se emplean 15 embriones (5 ciclos x 3 embriones = 15) y, en el matrimonio que termina con un hijo, otros 9 (aceptando que el embarazo se consiga al tercer ciclo: 3 ciclos x 3 embriones = 9). Esto equivale a un 4% de efectividad, que contrasta con las cifras de ?xito de la naturaleza: se calcula que entre un 25% y un 65% de los ?vulos fecundados naturalmente se implantan y provocan un embarazo que llega a t?rmino. En los casos menos favorables de FIV, el n?mero de embriones perdidos se multiplica, y la efectividad es de s?lo el 1%.

Se suele afirmar que la FIV con transferencia de embriones tiene un porcentaje de ?xito similar o superior a la naturaleza. Para hacer esta afirmaci?n se toman las cifras menos optimistas para el resultado natural (el 25%) y las m?s optimistas del n?mero de matrimonios que sale de la FIV con un ni?o en brazos (45%). Sin embargo, esta comparaci?n est? errada, ya que la naturaleza consigue ese 25% (probablemente m?s) con un solo embri?n, mientras que la t?cnica lo consigue con una veintena: la FIV tiene una eficacia incomparablemente menor.

Adem?s, cuando se trata de hablar de eficacia de la FIV, es muy dif?cil conseguir datos fiables. A pesar de existir varias revistas m?dicas especializadas en este tema, los art?culos de investigaci?n que intentan comparar la eficacia de los diversos centros y variantes de FIV suelen dar datos sesgados, ya que la atracci?n de clientela a las cl?nicas donde ?sta se realiza depende de que ofrezcan unos porcentajes de ?xito mayores que los de la competencia. El resultado de esta sociolog?a peculiar es una selva de n?meros de donde resulta dif?cil sacar una conclusi?n clara. De todos modos, puede afirmarse que s?lo uno de cada seis matrimonios que inician los procedimientos de FIV terminan con un hijo en brazos (la cifra de 45% antes mencionada se refiere s?lo a los casos m?s favorables y en el centro m?s eficiente).

Esta cifra obliga a poner en duda la eficiencia de la FIV absolutamente hablando. En efecto, hemos dicho anteriormente que, aunque la FIV se pens? como un procedimiento para tratar a las parejas con esterilidad de origen tub?rico, posteriormente se ampliaron sus indicaciones a parejas con otras causas de esterilidad o con esterilidad de causa desconocida. De hecho, actualmente, la mayor parte de las parejas que acuden a las cl?nicas de FIV tienen este ?ltimo diagn?stico, que es presuntivo. Aclaremos esta cuesti?n:

Un matrimonio no tiene hijos necesariamente nada m?s casarse. Por puro azar puede pasar alg?n tiempo antes de que suceda el primer embarazo. Una vez pasados dos a?os de matrimonio sin haber venido hijos, se realizan estudios sobre los c?nyuges para tratar de identificar alguna causa conocida de esterilidad, y muchas veces no se encuentra ninguna. La pareja recibe entonces el diagn?stico presuntivo de esterilidad, que no significa que sea est?ril. De hecho, mientras est?n en las listas de espera de las cl?nicas de FIV, entre el 10 y el 15% de estas parejas ?est?riles? tienen hijos como fruto de sus relaciones conyugales ordinarias. Luego si, en la lista de espera, sin ning?n tratamiento, hay una fertilidad cercana al 15%, y la eficacia de la FIV es del 15%, cabe pensar que una parte de los ni?os que nacen con estas t?cnicas son fruto de las relaciones normales de la pareja. En suma: en el caso de las parejas con esterilidad (presuntiva) de causa desconocida, la FIV es de utilidad dudosa.

Por ?ltimo, est? probado que los hijos nacidos por FIV padecen malformaciones con frecuencia ligeramente superior a lo normal, y eso aun despu?s del control de calidad que se realiza en las cl?nicas de FIV para eliminar los ni?os con defectos mediante la selecci?n de embriones o el aborto eugen?sico. Se piensa que las causas de este aumento de errores del desarrollo radican en la influencia de la estimulaci?n hormonal a que se somete la mujer para obtener varios ?vulos, que parece inducir aberraciones cromos?micas, y al hecho de realizar la fecundaci?n en un lugar distinto del natural, en condiciones ambientales extra?as, que debilitan los sistemas naturales de control de la fecundaci?n de cada ?vulo por un solo espermatozoide, con fecundaciones m?ltiples que producen embriones inviables.

2. Reflexiones ?ticas

Una vez explicada la t?cnica usual de la FIV (no un inexistente caso ideal), estamos en condiciones de realizar un juicio ?tico. Para ello, valoraremos separadamente diversas cuestiones que se entremezclan: las relativas al respeto a la vida humana, las relativas al respeto a los valores de la sexualidad humana, y las relativas a las exigencias ?ticas de la pr?ctica m?dica.

a) El respeto a la vida humana

Hemos visto que la t?cnica habitualmente empleada para la FIV comporta la p?rdida (en realidad, la muerte) de numerosos embriones. Estas muertes no son intentadas (no es lo que se pretende), pero s? son voluntariamente aceptadas o toleradas y, por tanto, moralmente imputables. Si quienes practican la FIV mantuvieran un completo respeto por la vida humana, aun desde su mismo comienzo la fecundaci?n, en que comienza un nuevo ser humano, no se arriesgar?an a manipularlo coloc?ndolo en grave peligro de muerte. No cabe duda de que quienes practican la FIV tienen un m?vil bueno: proporcionar un ni?o a un matrimonio sin descendencia. Pero la bondad del motivo no implica que todo lo que se haga a continuaci?n quede moralmente justificado.

Por esto, en tanto que el equipo m?dico, sus ayudantes, o la misma pareja que se somete a estas t?cnicas, son conscientes de la p?rdida inevitable de seres humanos en estado embrionario, se hacen moralmente responsables de esas muertes (cada uno seg?n la colaboraci?n que le haya tocado prestar a todo el proceso), y act?an mal (3). De todos modos, normalmente la pareja o no recibe informaci?n, o la recibe recortada, sobre la p?rdida de embriones y, por esta raz?n, no puede ser juzgada del mismo modo que el equipo m?dico.

Se ha alegado que, en los primeros momentos de desarrollo, no est? claro si el embri?n es ya persona humana y que, por tanto, no est? claro si es acreedor del respeto que merecen las personas. Se le podr?a tratar como una cosa hasta el momento en que comenzara a ser persona, momento que, afirman, se puede situar hacia el d?a 15 del desarrollo embrionario; a partir de ese d?a habr?a que comenzar a respetarle.

Este modo de argumentar ha aparecido en escena justo cuando la FIV ha hecho real la posibilidad de manipular el embri?n humano en sus primeros estadios. Anteriormente, todos los libros de embriolog?a estaban de acuerdo en afirmar que la vida humana comienza, a todos los efectos, con la nueva identidad biol?gica, es decir, en el momento de la fecundaci?n del ?vulo por el espermatozoide. El argumento que pretende retrasar la humanidad del embri?n parece s?lo un intento de anular toda responsabilidad moral por la p?rdida o la manipulaci?n peligrosa a que se somete a esos seres humanos en estado embrionario.

Tambi?n se ha argumentado que los t?rminos en discusi?n son: por una parte, la segura ausencia de vida humana (de descendencia para el matrimonio inf?rtil) y, de otra, la posibilidad de una nueva vida humana (la del ni?o que surgir? de la FIV). Y claramente ser?a preferible una posibilidad de nueva vida humana a su ausencia total.

Este argumento es sesgado, pues no se fija en las acciones de quienes participan en esas t?cnicas y cuenta s?lo los resultados. Si se observan las acciones, lo que se juzga es la producci?n de una serie de seres humanos (en estado embrionario, pero hombres al fin) para conseguir que uno llegue a desarrollarse, aun costa de ponerlos a todos en peligro de muerte. Esto se hace para satisfacer los deseos de paternidad (por otra parte buenos y leg?timos) de un matrimonio est?ril. As? considerado, resulta inadmisible: ni lo que se hace es correcto, ni guardan proporci?n el bien que se desea obtener y el mal que se tolera.

En conclusi?n, podemos afirmar que, desde el punto de vista del respeto a la vida humana naciente, las actuales t?cnicas de FIV con transferencia de embri?n no respetan la vida del hombre reci?n concebido y son, por tanto, ?ticamente condenables.

b) La sexualidad humana

El respeto de las t?cnicas de FIV por los valores contenidos en la sexualidad humana no se deriva de la mera presencia o ausencia de auxilio t?cnico: ?ste puede existir en muchas otras circunstancias de la reproducci?n, sin que suponga algo condenable . Se hacen pertinentes otro tipo de reflexiones.

La sexualidad humana es completamente distinta de la animal. Aunque fisiol?gicamente se parezca a la de otros mam?feros, su contenido es diferente. Mientras que en los animales cumple un papel meramente reproductivo, gobernado por el instinto, en el hombre ese papel est? integrado y asumido en un contexto propiamente humano. La sexualidad humana es la faceta f?sica de la entrega amorosa entre un hombre y una mujer, entrega que se promete en la celebraci?n del matrimonio y se lleva a cabo durante toda la vida matrimonial. Los gestos sexuales humanos s?lo tienen sentido dentro de esa entrega amorosa mutua propiamente humana.

El elemento clave de la sexualidad humana es, pues, el amor esponsal, del que es manifestaci?n y signo. Por esta raz?n, las diversas posibilidades de ejercicio de la sexualidad que no responden a un amor esponsal son deshumanizantes: resulta contrario a la inclinaci?n sexual humana (y no estamos hablando de biolog?a) ejercerse fuera de un contexto de entrega amorosa matrimonial. As?, la fornicaci?n, el adulterio, la masturbaci?n, la prostituci?n, la violaci?n, etc., contrar?an radicalmente la complexi?n natural del ser humano en el terreno de la sexualidad, y son condenables desde el punto de vista ?tico. Por esta raz?n, la FIV resulta condenable pues, seg?n se practica normalmente, requiere la masturbaci?n del var?n para obtener el semen que emplea.

El ejercicio de la sexualidad en el hombre se sigue, normalmente, de la llegada de los hijos. Este hecho no es una simple consecuencia biol?gica (evidente), sino que tiene tambi?n un componente propiamente humano. En el compromiso matrimonial, por el que los esposos se entregan mutuamente, est? incluida una tendencia natural hacia los hijos (nuevamente, no estamos hablando de biolog?a), que explica el deseo natural de descendencia y la frustraci?n que los matrimonios experimentan cuando los hijos no llegan. Dicho de otro modo: el amor esponsal est? abierto a los hijos; si la relaci?n de la pareja no est? abierta a los hijos, no es amor esponsal, aunque las relaciones sexuales que produce tengan la misma apariencia (por ejemplo, las relaciones sexuales mantenidas mientras se niega la apertura a los hijos con el empleo de contracepci?n hormonal) . Y, al igual que las pr?cticas vistas en el p?rrafo anterior, esas relaciones sexuales que no son fruto del amor esponsal son ?ticamente condenables, aunque tengan la apariencia externa de matrimonio.

La relaci?n del verdadero amor esponsal con la llegada de los hijos resulta muy razonable si se considera que los hijos, para alcanzar su completo desarrollo humano y afectivo, necesitan nacer en un ambiente familiar forjado por el amor mutuo, en el que puedan alcanzar su madurez como hombres y como cristianos. Por esto, el amor esponsal es el ?nico medio proporcionado para alcanzar la generaci?n de hijos. Expresado a la inversa, se puede afirmar que los hijos tienen derecho a nacer en una familia como fruto del amor de sus padres.

La FIV frustra precisamente este ?ltimo aspecto de modo radical. El acto de los padres que genera hijos in vitro no tiene nada que ver con la entrega corporal mutua propia del amor esponsal. Puede que el resultado sea el mismo ?un hijo?, pero la acci?n de los padres no es amarse, sino producir (mediante manipulaci?n t?cnica de su sexualidad) el hijo que desean. Aunque ese deseo no tiene nada de malo (es normal en cualquier matrimonio) es incorrecto satisfacerlo a costa de instrumentalizar la sexualidad y el hijo que viene. Esa instrumentalizaci?n de la sexualidad con vistas a producir un hijo es criticada tambi?n desde puntos de vista no cristianos: las feministas se quejan de que las t?cnicas de FIV y, sobre todo, la maternidad de alquiler, instrumentalizan a la mujer para producir los hijos, y llevan toda la raz?n. Por esta causa, tambi?n la FIV es una pr?ctica ?ticamente condenable. Y si la forma ?normal? de FIV es condenable por esto, con mayor raz?n otras formas, m?s o menos aberrantes, como las que incluyen la maternidad de alquiler o donaciones de ?vulos y espermatozoides: en estos casos desaparece hasta la posibilidad de mantener unas relaciones claras de paternidad y filiaci?n.

c) La ?tica m?dica

Por ?ltimo, hay que considerar las exigencias ?ticas particulares que afectan a los m?dicos que realizan la FIV. Por una parte, los m?dicos, al cooperar o ejecutar algunas de las acciones condenables que hemos visto m?s arriba, se comportan incorrectamente. Pero, por otra, su dedicaci?n a la profesi?n m?dica exige de ellos una conducta peculiar.

El ejercicio profesional de la Medicina est? movido por la compasi?n hacia el hombre que sufre. Ante el sufrimiento, el m?dico intenta curar si se puede, aliviar y consolar. Ante el enfermo, su vocaci?n le exige una particular dedicaci?n, de bondad y beneficencia (4). Por esta raz?n, los comportamientos poco respetuosos con la vida humana, o, en general, con las personas que se les conf?an, resultan especialmente graves en el m?dico, que tiene el compromiso vocacional de atender a todos con su mejor voluntad.

En el proceso de FIV, los m?dicos someten los embriones el riesgo de muerte casi segura que resulta especialmente abominable visto desde esta ?ptica (5) . Su papel deber?a ser justo el opuesto: poner coto a las exigencias desmedidas de sus pacientes siempre que ?stas atenten contra otras personas. Este es el caso de la exigencia de un matrimonio para que se le practique la FIV.

Adem?s, los m?dicos realizan su labor humanitaria por medio del estudio cient?fico del cuerpo humano, y de la efectividad de las intervenciones curativas que realizan sobre ?l. Est?n obligados a emplear solamente procedimientos de eficacia probada, y nunca procedimientos de eficacia dudosa (6), especialmente si someten al paciente a una carga de dolor, molestias o excesivo gravamen econ?mico (7).

La FIV es exactamente eso: un procedimiento caro, de eficacia escasa y dudosa, que somete a la pareja, y especialmente a la mujer, a numerosas molestias f?sicas, incertidumbres, ansiedades, etc. Por esta raz?n, la actuaci?n del m?dico que realiza FIV es in?tica. Esta t?cnica ser?a admisible, y s?lo desde este punto de vista, cuando, tras una diligente experimentaci?n animal, tuviera una eficacia probada y no provocara las molestias y gastos que actualmente produce (8). De hecho, sus molestias para tan baja eficacia han producido el rechazo de los pacientes: de los comienzos optimistas a principios de los a?os 80, con su proliferaci?n de cl?nicas dedicadas a FIV, hemos pasado al desenga?o actual, junto con la quiebra de muchas de ellas por falta de clientela.

Por ?ltimo, hay que se?alar que la FIV no es un procedimiento m?dico en el sentido normal del t?rmino, sino una t?cnica de apariencia m?dica. La t?cnica m?dica se orienta, como acabamos de decir, a curar, aliviar o consolar. Sin embargo, la FIV no se inserta en esta din?mica. Aunque, en algunos casos, la pareja que abandone la cl?nica de FIV con un hijo, sigue siendo tan est?ril como antes: no la han curado ni aliviado. En el resto de los casos, si hubiera coherencia con lo que realmente sucede, la t?cnica de la FIV deber?a seguirse del luto por todos lo embriones fallecidos en el procedimiento t?cnico, cuesti?n muy lejana a un posible consuelo. La FIV da una ?soluci?n? al problema de la esterilidad, que tiene m?s que ver con una satisfacci?n de consumidor satisfecho que con la Medicina. ?sta, abandonando su norte, se ha limitado a producir un hijo para ese matrimonio, nada m?s.

Este modo de actuar desv?a recursos humanos y t?cnicos hacia la fabricaci?n de hijos, restando esfuerzos a la aut?ntica labor que elethos m?dico pide para esta situaci?n: encontrar un tratamiento curativo para la esterilidad real o presunta (9). As?, mientras que se fabrican ni?os en serie, y con control de calidad, el estudio de muchas cuestiones de fisiolog?a reproductiva y de los mecanismos de la esterilidad de origen indeterminado siguen en mantillas, y se da un escaso ritmo de investigaci?n y de pr?ctica en la prevenci?n de la esterilidad. El problema es de vastas dimensiones: aproximadamente el 15% de los matrimonios padece problemas de esterilidad o infertilidad. Por estas razones, la ?tica tiene una condena especial para los m?dicos que se dedican a practicar estas t?cnicas, muchas veces movidos por el mero af?n de lucro (10).

Notas

(1) Tan SL, Royston P, Campbell S, Jacobs HS, Betts J, Mason B, Edwards RG. Cumulative conception and livebirth rates after in-vitro fertilisation. Lancet 1992; 339: 1390-94.

(2) FIVNAT (French In Vitro National) et al. French national IVF registry: analysis of 1986 to 1990 data. Fertility and Sterility 1993; 59: 587-95.

(3) Cf. Royal Commission on New Reproductive Technologies of Canada. Final Report, Media summary, Ethical framework and guiding principles: ?Respeto por la vida y la dignidad humanas: Toda forma de vida y de tejidos humanos debe ser tratada con delicadeza y respeto. Aunque la ley no considere a los embriones como personas, ?stos est?n unidos a la comunidad por sus or?genes y sus potencialidades? (p. 6).

(4) Cf. C?digo de ?tica y Deontolog?a M?dica, art?culo 4.1, y el correspondiente comentario en Gonzalo Herranz, Comentarios al C?digo de ?tica y Deontolog?a M?dica(Pamplona, Eunsa, 1992, 260 pp.).

(5) Cf. idem, art?culo 25.

(6) Cf. idem, art?culos 21.1 y 24.2.

(7) Cf. idem, art?culo 11.2.

(8) Cf. Royal Commission ...: ?Empleo apropiado de recursos: Existen muchas necesidades pero los recursos son finitos, de modo que necesitamos emplear los recursos sabiamente. Los recursos p?blicos no deben emplearse en tratamientos inefectivos, y se necesita una evaluaci?n de la tecnolog?a para gestionar los recursos? (p. 6).

(9) Cf. C?digo ..., art?culo 32.1.

(10) Blackwell RE et al. Are we exploiting the infertile couple? Fertility and Sterility1987; 48: 735-9.

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